Ethik

Die Begriffe "Ethik" und "Moral" werden mitunter synonym verwendet. Das lässt sich darauf zurückführen, dass der Begriff der Moral (lat. Mos) im Wortsinn mit dem Begriff "ethos" übereinstimmt. Wir nutzen eine scharfe Abgrenzung, um Missverständnisse zu verringern und die Reflexion zu fördern:

• Werte formulieren einen Ordnungs- und Orienterungsrahmen, der das (freie) menschliche Denken und Handeln leitet.
• Moralen bündeln Werte und Normen mit dem Anspruch an (in ihrem Geltungsbereich) unbedingte Gültigkeit.
• Ethik gilt für uns als eine Methode zum reflektierten Umgang mit Werten.

Werte

Werte treten besonders dann ins Bewusstsein, wenn verschiedene Werte (miteinander) in Konflikt stehen und Handlungsentscheidungen notwendig sind. In diesem Fall übernehmen Werte die Funktion von Leuchttürmen und weisen in verschiedene Richtungen. Damit kontrastieren Sie Handlungsoptionen (vgl. Zitterbarth 2016, S. 10, 12, 17). Werte erlauben es, Handlungsoptionen bewertungsfrei in einem Ordnungs- und Orientierungsrahmen darzustellen und zu begründen.

Moral/Moralen

Moralen verstehen wir als Normensysteme, die das Verhalten von Menschen regulieren. In Abgrenzung zur Ethik als Methode betrachten wir Moral als normativen Massstab, der auf ein Urteil im Sinne einer Bewertung ausgerichtet ist. (Weiterführend auch: "Normative Ethik")

Ethik

Ethik ist die Wissenschaft, die Werte und Moral Ordnet. In Form der Ethikberatung unterstützt sie die begründete Entscheidung. Sie leistet einen vermittelnden Beitrag zwischen Moralen, innerhalb einer Moral und beteiligten Tatsachenfragen. Ethik unterstützt in der Entscheidungsfindung - entscheidet oder bewertet aber selbst nicht. (Weiterführend auch: "Deskriptive Ethik", "Metaethik")

Moralische Fragen können, zumindest wenn sie hinreichend konkrete Fälle zum Gegenstand haben, von faktischen Annahmen abhängen. Umgekehrt können faktischen Aussagen nicht von moralischen Vorgaben abhängen. Das bedeutet:

• Jede faktische Unsicherheit im konkreten Kontext kann zu einer moralischen Unsicherheit führen.
• Aber keine moralische Unsicherheit kann im konkreten Kontext zu einer faktischen Unsicherheit führen. (vgl. Hübner 2010, S. 8)

Aspekte ethischer Kompetenz umfassen für Riedel et al.:

• Die Kenntnis ethischer Grundlagen professionellen Handelns,
• die Sensibilität für ethische Konfliktsituationen im Pflegealltag sowie im Kontext institutioneller und gesellschaftlicher Entwicklungen,
• die Identifikation und Analyse konkreter ethischer Fragestellungen,
• Empathiefähigkeit und die Fähigkeit zum Perspektivenwechsel,
• Diskurs- und Konfliktfähigkeit sowie die Konsensorientierung in der Wahrnehmung der Verantwortung als professionell Pflegende,
• Reflexion und Begründung beruflichen Handelns unter Einbezug ethischer Normierungen der Pflege und der anderen Heilberufe.

• Achtung der Selbstbestimmung (respect for autonomy)
• Schadensvermeidung (nonmaleficence)
• Fürsorge (beneficence)
• Gerechtigkeit (justice)

Eine Entscheidung ist (scheinbar) erforderlich
Schwerwiegende Argumente geben unvereinbare Empfehlungen

Typen

• Positives Dilemma: jede Entscheidung führt zum gleichen Ergebnis
• Negatives Dilemma: Die Entscheidung für das eine schliesst das andere - ebenfalls wichtige - aus.

Aufgaben der klinischen Ethik

• Ethik-Fallberatung durchführen
• Ethik Leitlinien erstellen
• Ethik-Fortbildung organisieren

Akteure der Ethik-Beratung

• (Ethik-Kommissionen)
• Klinisches Ethikkomitee
• Ethik-Beratung
• Ethik-Moderation
• Ombudsstellen Ethik

Strukturen der Klinischen Ethik

• Expertenmodell
• Delegationsmodell
• Prozessmodell
• Fallbezogene Stationsrunden
• Konsilmodell
• Offene Angebote

Instrumente der Klinischen Ethik

• Bochumer Arbeitsbogen
• Nimwegener methode
• Prinzipienorientierte Falldiskussion
• Basler/Integratives Modell
• Leitlinien: Ethik-Leitlinien geben wie eine Landkarte Orientierung - sie helfen, vorauszuschauen. Sie sind nicht mit S3-Leitlinien vergleichbar. Sie nehmen keine Entscheidung vorweg.

7 Elemente des Informed Consend (IC)

• Voraussetzungen
  • Fähigkeit (zu verstehen und zu entscheiden)
  • Freiwilligkeit des Entscheidens
• Aufklärung
  • Erläuterung (der relevanten Informationen)
  • Empfehlung (einer Vorgehensweise)
  • Verständnis (von Erläuterung und Empfehlung)
• Einverständnis
  • Entscheidung (für eine Vorgehensweise)
  • Erteilung eines Behandlungsauftrags

Merkmale und Elemente des Shared Decision Making (SDM)

• Mindestens zwei Personen (z.B. Arzt, Patient (m/w/d)) sind im Prozess beteiligt.
• Beide tauschen Informationen miteinander aus.
• Beide nehmen am Entscheidungsprozess teil, indem sie ihre Vorstellung von einer guten Behandlung äussern.
• Es wird ein Entscheid getroffen, dem beide zustimmen.

Was ist Intuition?

Schmid et al. Definieren Intuition im Kontext der Professionellen Begegnung als eine psychische Funktion, die schnell grosse Mengen an Daten zu einem Urteil integriert und dadurch unmittelbar Handlungsfähigkeit herstellt. Intuition kann demnach eine Hilfe im Umgang mit Komplexität darstellen - erfordert aber, dass Intuition durch (professionelle) Reflexion geschult wird.

Risiken intuitiven Handelns?

• Wenn Handlungsideale und Leitbilder intuitiv angewendet werden, führt das zur Verfestigung zufälliger Lösungen, zur Überbetonung von individuellen Erfahrungen und zu einer großen Varianz in der Qualität pflegerischer Arbeit.
  • Hier soll der Versuch gemacht werden, professionelles pflegerisches Handeln explizit zu machen und seine grundlegenden Elemente zu analysieren. (Veit 2004, S. 9)
• Notfallhandeln muss unmittelbar erfolgen, es kann die Autonomie einer Person einschränken und erfordert den Zwang zur schnellen Entscheidung. Das konkrete Handeln ist dann ggf. nicht analytisch, sondern intuitiv.
  • In diesen Fällen soll bereits erfolgtes Handeln im Nachhinein Reflektiert werden. Die Begründung gegenüber der betroffenen Person kann aufgeschoben werden - Professionalität bedeutet aber, diese Begründung nachzuliefern. (vgl. Veit 2004, S. 38-39)

Intuition & Profession

Die Transformation der naturwissenschaftlich-technischen Kompetenz in eine fallbezogene hermeneutische intuitive Praxis begründet die Professionalisierbarkeit der Krankenpflege (Veit 2004, S. 129)

• Intuitives und analytisches Denken sind einander nicht entgegengesetzt - Sie können im Gegenteil Zusammenwirken und tun es oft (Veit 2004, S. 86, 113)
• Je erfahrener eine Pflegekraft ist, desto weniger orientiert sie sich an Standards und Schemata. Vielmehr handelt sie intuitiv aufgrund ihrer reflektierten Erfahrung. (Veit 2004, S. 2001)
• Intuition von Pflegeexperten unterscheidet sich von der Alltagsintuition des Laien genauso wie von den Berechnungen eines Anfängers oder einer Maschine. Sie beruht auf solidem theoretischen Wissen und der kontinuierlichen Reflexion des praktischen Handelns. Beim Wechsel in einen neuen Arbeitsbereich wird die Fähigkeit zur Intuition über neue Erfahrungen erworben. (Veit 2004, S. 201-202)

Das holistische Modell professioneller pädagogischer Handlungskompetenz

Roth (2013) fasst für den pädagogischen Bereich zusammen, dass professionelles Handeln nicht nur von der Qualifikation, sondern in hohem Masse auch von Intution und der individuellen Umsetzung eines Berufsethos abhängig ist. Das holistische Modell professioneller pädagogischer Handlungskompetenz verdeutlicht:

Kompetenz ist kein statisches Gebilde, sondern ein sich je nach Situation verwirklichender Impuls, der die konkrete Handlung adäquat steuert. Darin liegt auch das gerade für professionelles Handeln kennzeichnende Moment der prinzipiellen Unsicherheit des Handelns begründet: Jede Situati­on ist eine komplexe und prinzipiell einmalige Konstellation. Nur durch die Intuitionsfähigkeit entsteht die nötige Flexibilität situationsangemessen zu handeln. Gerade ExpertInnen handeln oft intuitiv, wobei diese Intuition nicht ein „Entscheiden aus dem Bauch heraus“ ist, sondern vielmehr als eine Fähigkeit entsteht, die sich auf einem langen Professionalisierungsweg entwickelt (vgl. Dreyfus/Dreyfus 1986; Neuweg 1999 in Roth 2013)

Reflexion auf das Feld der Technik

Regelgeleitete Technik kann die Ansprüche der Intuition nicht erfüllen. Hypothese: Eine Annäherung an die Intuition ist durch Massendaten und statistische Verfahren ("Stichwort: Künstliche Intelligenz") möglich. In diesem Sinne könnten schnelle Entscheidungen getroffen werden, wenn auf eine Umfassende Erfahrung (Evidenz) zurückgegriffen wird. Allerdings muss hierzu ebenfalls auf eine umfassende Erfassung der Situation zurückgegriffen werden, die mit allen Sinnesorganen des Menschen konkurrieren kann. Zudem muss gemäss dem Anspruch an die Profession sichergestellt werden, dass die Entscheidung professionell Reflektiert und expliziert wird.

Zum Podcast (Deutschlandfunk)

Argumentationspfad:

• 0:10 Das Internet der Dinge impliziert, dass "Computer" nicht mehr sichtbar sind und in allen Gegenständen des Alltags stecken.
• 0:20 Vernetzung kann den Alltag erleichtern - aber auch Unbehagen auslösen.
• 0:28 In der Betreuung Alter Menschen könnte Vernetzung für Sicherheit - aber auch Unbehagen sorgen.
• 0:39 Betroffene Werte: Sicherheit, Privatsphäre, Selbstbestimmung sind zentrale betroffene Werte (und mehr als "nur" Akzeptanz)
• 1:00 Motivation: Ängste, den Herd anzulassen oder zu Stürzen - Sich als Angehöriger keine Sorgen machen müssen.
• 1:59 Herdabschaltung ist sinnvoll bei beginnender Demenz
• 2:48 Höhenverstellbare Spüle, Kochfeld, Arbeitsplatte
• 2:55 Höhenverstellbare Oberschränke
• 3:32 Optische Gestaltung als "ganz normal" - Sensoren sind unscheinbar - [Stigmatisierung]
• 4:10 Grannyguard Sturzerkennung?
• 5:09 Sicherheit versus Datenerhebung & Verarbeitung / Überwachung [Informationale Selbstbestimmung]
• 5:35 Selbst entscheiden - selbst steuern (Künstliche Intelligenz)
• 5:52 Wo liegt ein Sinn - Unterstützen der Selbständigkeit - wo darf man es nicht tun?
• 6:09 Altern der Gesellschaft - und Pflegepersonalmangel.
• 6:25 Technik kann den Menschen nicht ersetzen - manches können Assistenzsysteme besser.
• 6:38 Sprachsteuerung kann Augen und Feinmotorik kompensieren
• 6:53 Einfache Aufgaben übernehmen - bedeutet Beschäftigungs- und Kontaktwegfall
• 7:06 Verletzen Kameras und Sensoren die Intimsphäre - Was dürfen angehörige wissen, was nicht?
• 7:22:Gute Pflege = Sicher leben, nicht vereinsamen, gute Gespräche, selbst über Hilfe entscheiden
• 7:47 Ampel zeigt an, ob alles in Ordnung ist - Werden Routinen erfüllt?
• 8:14 Ratschen mit dem Nachbarn führt zu einer Gelben Ampel.
• 8:30 Akzeptanz als Entwicklungs- und Generationenfrage, beeinflusst in der Corona-Pandemie
• 8:58 Euphorie, weil Technik Sicherheit und Kommunikation ermöglichen kann. Alleinsein, Autonomie versus Überwachung und Freiheitseinschränkung

Shana Alexander berichtet 1962 vom ersten klinischen Ethikkomittee. Die Gesichter der Mitglieder sind im Schatten. Sie sind nicht sichtbar. Das "Admissions and Policies Committee des Seatle Artificial Kidney Center am Swedish Hospital ist besetzt aus 7 Personen. Alle nehmen freiwillig, anonym und unbezahlt teil. Sie wurden von zwei Ärzten instruiert.

• Anwalt (vorsitzender)
• Priester
• Bankkaufmann
• Hausfrau
• Regierungsbeamter
• Gewerkschaftsführer
• Chirurg

Aufgabe: Entscheiden

• Ziel des Komitees ist es, 1 aus 50 (später. 1 aus 4) Personen auszuwählen. Diese Person erhält den Zugang zur lebensrettenden Maschine.
• Konsequenz der Entscheidung: Die verbleibenden 49 Menschen werden sterben.

Ausgangslage

• Vorauswahl: Ein Ärztegremium hat durch Ausschlusskriterien eine Vorauswahl getroffen. Diese Ärzte haben angeboten, das Komitee zu begleiten. Ausgeschlossen sind
  • Medizinisch ungeeignete Menschen
  • Psychisch ungeeignete Menschen
  • Menschen über 45 Jahren
  • Kinder
• Das nierenzentrum ist in sechs Monaten aufgebaut - bis dahin muss die Entscheidung getroffen sein.

Vorgehen

• Das Komitee entscheidet sich, die Namen der Personen nicht zu kennen.
• Das Komitee sammelt Entscheidungskriterien: Alter, Geschlecht, Ehestand, Zahl der Angehörigen, Einkommen, Eigenkapital, emotionale Stabilität (Fähigkeit, die Behandlung zu akzeptieren), Bildungshintergrund, Beruf, Leistung in der Vergangenheit, Potenzial der Zukunft, Namen von Leuten, die Auskunft geben können.
• Das Komitee schränkt auf die Bürger aus dem Staat Washington ein

Finale Entscheidung: 2 von 5 Personen

• Hausfrau: 2 Kinder , die Familie kann sich den notwendigen Umzug nicht leisten
• Chemiker: 3 Kinder, hat eine Lebensversicherung, grosses Eigenkapital
• Kaufmann: 3 Kinder, ist ehrenamtlich in der Kirche aktiv
• Luftfahrt-Techniker: 6 Kinder, Aktuell nicht arbeitsfähig, die Firma will ihn wiedereingleidern
• Buchführer, 3 Kinder, grosses Eigenkapita

Ergebnis nach 1,5 Stunden (im Jahr 1961)